C’est un bouleversement qui touche le monde du handicap, chaque fois qu’un moins-valide devait obtenir un nouveau fauteuil roulant, un délai de 5 ans entre deux achats lui était imposé pour pouvoir bénéficier d’une intervention financière.

Cette règle pourtant bien étable vient de voler en éclat à la suite de la condamnation de la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance maladie) par la Cour d’Appel de Montpellier pour avoir refusé le renouvellement d’un fauteuil roulant au motif du non respect du délai de 5 ans minimum requis.

Tout à débuté avec le besoin de Lionel de changer de fauteuil en 2010. Petit problème, celui-ci avait été acquis en 2008. La CPAM a donc refusé de lui accorder ce renouvellement malgré la prescription de son médecin réadaptateur pour cause de non respect du délai de 5 ans.

« Il faut dire que cette demande de changement était justifiée par le fait que Lionel disposait d’un fauteuil qui très vite ne lui a plus convenu vu l’évolution de sa maladie, de ses modifications morphologiques et de ses besoins impérieux de santé.

Rien n’y fit, le délai 5 ans n’ayant pas été respecté il ne pouvait y avoir intervention financière dans le renouvellement ».

L’affaire s’est ainsi retrouvée devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Montpellier qui pourtant, dans sa décision du 24 janvier 2012, ne lui a pas donné gain de cause entérinant de ce fait la décision de la CPAM.

L’affaire fut alors portée en appel et la, surprise, la Cour d’Appel de Montpellier a cassé cette décision antérieure en constatant que ce délai de 5 ans n’était inscrit nulle part dans la loi sauf en ce qui concerne un fauteuil roulant électrique doté d’un dispositif monte marche très spécifique.

La Cour d’Appel a donc donné tort à la CPAM, ordonné la mise en application immédiate de l’intervention due pour ce renouvellement et à en outre condamné la Caisse Primaire d’Assurance maladie à verser la somme de 3000 Euros en dommages et intérêts par le fait que la caisse avait retardé de deux ans le renouvellement du fauteuil en se basant sur une règle qui n’existait pas légalement.

Plus intéressant encore, la CPAM n’a pas porté l’affaire en cassation ce qui rend la décision du 9 janvier 2013 de la Cour d’Appel de Montpellier définitive et applicable à tous les justiciables.

Le délai de 5 ans pour le renouvellement d’un fauteuil roulant est non seulement illégal mais ne peut être invoqué par une caisse d’assurance maladie sous menace d’être sanctionnée en justice

Bon à savoir !

Au cas ou cela vous serait utile, voici le textes de loi de référence dans l’affaire :

- Articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale
- Article R 165-24 du ode de la sécurité sociale
- Arrêté du26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévues à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale
- Arrêt de la Cour d’Appel de Montpellier du 9 janvier 2013